Интервью с Ю.Л.Васильевым
«Мы работаем с живой системой. Человек может на стандартизованное действие дать нестандартную реакцию»
Нет ничего интереснее разговора с профессионалом. И мы очень рады, что получили возможность побеседовать с известным экспертом в области стоматологии – Юрием Леонидовичем Васильевым.Зачем врачу учиться и знать законы? Оставил ли COVID-19 след в стоматологии? Заменит ли нас всех искусственный интеллект? Надо ли врачу бояться аллергиков и беременных? Ждут ли нас новые научные wow-разработки?
Ответы на все вопросы – в нашем интервью!
Справка:
Васильев Юрий Леонидович – доктор медицинских наук, стоматолог, анатом. Эксперт терминологической комиссии Научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов России. Член Европейской федерации по развитию анестезиологии в стоматологии (EFAAD) и ответственный секретарь Российской группы всемирной ассоциации по борьбе с болью в стоматологии (IFDAS).
Юрий Леонидович, у вас широкая образовательная практика, и не только со студентами. Зачем приходят на обучение уже практикующие врачи?
Одна часть – за знаниями. Дело в том, что как только врач выходит в практику, на него начинают влиять маркетологи, медицинские представители, мнение главврача, директора и так далее. Профессиональное знание постепенно вытесняют коммерческие предложения. И стоматолог из врача превращается в ремесленника, который работает с тем, что дали, а про остальное потихоньку забывает. Не все, конечно, но, к сожалению, такие есть.
А у нас меняется рынок, бренды, само существо препаратов, меняется законодательная база. У врачей нет времени за этим следить, они что-то узнают обрывочно из соцсетей, из бесплатных лекций на выставках. Так что их запрос – обновление знаний.
Но недостаточно просто знать, мы же не психиатры. Надо еще уметь, а вот с этим хуже. Потому что студенты учатся на стандартных моделях и пластиковые симуляторы формируют у них обратную связь. А живые пациенты – не стандартные, это бесконечное многообразие форм. И получается, что у молодых специалистов нет опыта работы с естественной тканью, они ее боятся – и вот они приходят к нам за навыками, за постановкой руки.
Вы упомянули, что законодательство меняется. Врачу вообще нужно это знать? За последнее время что-то важное можете отметить?
Из самого последнего – в начале января в силу вступили поправки в Уголовный кодекс РФ, которые освободили врачей от ответственности по статье 238. Согласно им, предоставление услуг, не соответствующих требованиям безопасности, теперь не касается ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи медицинскими работниками.
Мы работаем с живой системой. Человек может на стандартизованное действие дать нестандартную реакцию. И обвинять врача в том, что лекарства, назначенные в соответствии с клинической рекомендацией, инструкцией к препарату, с возрастом, весом и так далее, вызвали нежелательное явление – это преступно, так не должно быть.
Что касается необходимости законодательного просвещения. У нас многие врачи не осознают, например, что инструкция к лекарственному препарату является юридическим документом. Есть такая штука как показания препарата. Взяли вы некое зелье, прочитали аннотацию и сказали себе: ага, это я могу, а вот так нельзя. Но из практики: 4%-й артикаин запрещен к применению у детей до 4 лет, а врачи совершенно спокойно его используют, не задумываясь, просто не понимая.
А как только вы за пределы инструкции вышли, вступают в силу нормы права, административного и уголовного, которые могут врача очень сильно наказать. Отразиться на репутации и, к сожалению, на свободе.
Прошло уже 5 лет с начала пандемии COVID-19. Оказал ли вирус влияние на стоматологию?
По стоматологическим заболеваниям – да. У людей, перенесших тяжелые формы коронавирусной инфекции, произошел ряд изменений в теле. Например, изменение агрегации тромбоцитов – эти люди стали более склонны к тромбообразованиям.
Соответственно, мелкие тромбы в тканях парадонта закрывают кровеносные сосуды, уменьшается тканевое дыхание, начинается голод, закисление. Пародонтит стал активно процветать, чаще встречаются дегенеративные заболевания пульпы, изменения вкусовой чувствительности и, в целом, болевые синдромы.
У меня есть коллега в Нижнем Новгороде, Наталья Викторовна Тиунова, она занимается очень интересной проблемой – синдромом «пылающего рта» (СПР). Это заболевание характеризуется жгучей болью в языке или других участках слизистой оболочки полости рта без видимых патологических изменений. У людей во рту начинается пожар, как будто они васаби с перцем чили переели. Изнуряющее, очень тяжелое заболевание.
Важным звеном патогенеза этого синдрома является нарушение общей и местной гемодинамики, что обуславливает развитие трофических и парестетических изменений в полости рта. В последнее время сообщений в научной литературе об этом синдроме все больше, а значит и связь с вирусом можно проследить, выделив, по-видимому, нейротоксическое действие более значимо (пример, потеря обоняния).
В то же время COVID-19, безусловно, положительно повлиял на цифровизацию нашей деятельности. Телеконференции, вебинары стали обычной частью деловой коммуникации. Даже врачебные комиссии стали в WhatsApp собирать.
В этом контексте также часто говорят о телемедицине, а она в стоматологии вообще применима?
Прекрасно применима, потому что у нас есть не только заболевания твердых тканей зубов. У нас есть мягкие ткани, пародонт, язык, губы, есть наследственные аномалии, патологии слюнных желез. Когда пациент к обычному стоматологу приходит и говорит: у меня после еды как будто ёжик выпустил иголки под щекой – надо обратиться к специалисту по болезням слюнных желез. Он по телемедицине диагноз предварительно поставит – скорее всего, это слюнная колика – даст направление, и пациент по нему пойдет, сообщаясь с основным врачом и телеврачом.
Просто у многих ощущение, что телемедицина – это как сеанс Кашпировского: приложите пациента, я вылечу. Это работает иначе, с пользой для пациента, хотя, конечно, нужно признать ответственность врача телемедицины и отбора медицинских кадров.
Говорят, у нас растет количество аллергиков. Видите ли вы рост каких-то нежелательных реакций у пациентов?
Растет число, назовем их так, нежелательных явлений. Но нежелательные явления — это, к счастью, не всегда аллергия.
Проблема в том, что стоматолог идеально лечит зуб, но забывает о том, что этот зуб в теле находится. И как работает это тело, он тоже немножко забыл. Просто у врача нет ресурса системно всё это изучать. Он сходил на курсы по первой помощи – и его там напугали историями про анафилактический шок. Поэтому, когда начинается какое-то нежелательное явление, он сразу думает про анафилактический шок.
А большая часть осложнений — это сосудистые явления, то есть давление поднялось или упало. Или какие-то панические атаки – их действительно стало больше. Много людей с биполярным расстройством. Ну и аллергиков тоже, причем порой они сами не знают о том, что у них есть какая-то внутренняя патология. Потому что крайне наплевательски относятся к своему здоровью и последний раз были на диспансеризации, когда вставали с горшка.
Еще одна пугающая врачей тема – лечение беременных.
Беременных лечить страшно всем. У них настолько ограничено использование антибиотиков, нестероидных противовоспалительных, анестетиков, летучих препаратов.. А врачу некогда все это читать. Ему проще взять то, что даст медсестра, или положиться на еще чье-то мнение.
Вот когда-то на лекциях кто-то сказал, что вещество под названием «мепивакаин» беременным можно. И появились осложнения у беременных, которым кололи этот препарат. А ведь можно было просто посмотреть в инструкцию, там написано: запрещено применять у беременных.
Я часто на семинарах задаю этот вопрос и, к счастью, число тех, кто использует мепивакаин у беременных, снижается. Но все равно остаются те, кто продолжают применять, так как «нам так сказали».
А артикаин можно использовать?
Артикаин беременным применять можно, в инструкции это разрешено, хотя и с оговорками. Были испытания, у препарата есть класс опасности – категория С. Такая же, как у мепивакаина, кстати, просто мепивакаин сам по себе более токсичный и низкоэффективный, чем артикаин, поэтому его запретили.
Юрий Леонидович, есть место в стоматологии искусственному интеллекту?
Сейчас все кричат, что искусственный интеллект нас скоро вытеснит. Нет, полностью не вытеснит. Стоматолог, как и всякий, кто работает с болью, с эмоциями, страданиями –останется. Там, где есть место индивидуальности, где есть место эмпатии, не будет никогда искусственного интеллекта.
Там, где есть алгоритм – да, будет. Допустим, анализ рентгеновского снимка: кнопку нажал, сфоткал, засунул в компьютер, он просчитал вам все варианты и отдал ответ. Искусственный интеллект уже помогает нам принимать базовые решения в диагностике, и будет это делать.
Рано или поздно он вытеснит старшую медсестру. Появится некий робот, который будет по кабинетам ездить и сканировать, где закончилась ватка или еще что-то. Искусственный интеллект вытеснит администраторов, секретарей-референтов. Появляются уже и роботы-хирурги, тот же Da Vinci. Да, он управляется человеком, но все равно в нем есть алгоритмы. Особенно это касается урологического профиля – можно так настроить траекторию, что робот сам все сделает.
Но уповать на то, что искусственный интеллект полностью вообще всех заменит, к счастью, не приходится. Потому что первое правило робототехники — робот не может нанести вред человеку, а слепое исполнение клинических рекомендаций может закончиться прямым вредом для живого существа. Робот не сможет в какой-то момент переступить свои алгоритмы и через эмоцию, интуицию принять решение.
Ничего плохого в роботах нет, просто надо их правильно обучать. Ведь искусственный интеллект учится у кого-то, и если обучающий глуп – то и искусственный интеллект будет глуп. Да, он потом преодолеет этот барьер через множество программных этапов обучения, но потратит время. Поэтому тех, кто обучает искусственный интеллект, надо подбирать точно так же, как подбирают обучать людей. Может быть, даже более тщательно.
А вообще как быстро меняется стоматология – в смысле препаратов, методологий?
Стоматология – одна из самых динамично развивающихся областей науки. Но мы ограничены, прежде всего, фармацевтическим разнообразием. Возьмем карпульные препараты. Есть основное действующее вещество – артикаин, и у него огромное количество дженериков, торговых наименований, которые создают иллюзию выбора – а ее нет. У нас есть артикаин с вазоконстриктором 1:100000, 1:200000 и без вазоконстриктора, мепивакаин. И все.
Но вот то, чем вы доставите этот препарат в человека, может меняться.
Есть стандартная карпульная технология, металлический шприц. Есть компьютерные шприцы, их главное достоинство – контроль скорости введения анестетика. А скорость эта, к слову, очень важна. Мой почтенный наставник, профессор Соломон Абрамович Рабинович, в 2000 году получил международную премию в Японии, доказав, что чем медленнее вводится анестезия, тем больше успех. Хоть теплую воду вводи – но очень-очень медленно, и через 20 минут – идеальная анестезия, можно зуб препарировать.
В общем, у компьютерных шприцов есть преимущества, но это дорого. И все равно рукой удобнее, по крайней мере тем, кого учили работать ручными шприцами.
Наконец, пришла эра одноразовых шприцов, появился ARTIJECT. Он очень тяжело входил в оборот. Но это было необходимо, потому что у нас появились социально значимые болезни, неизлечимые патологии – гепатиты, ВИЧ. Врачи кололись случайно, когда закрывали иглу колпачком и промахивались. Надо было найти технологический ответ. И вот придумали снабдить ARTIJECT защитным выдвижным колпачком.
Вы сказали, что внедрение ARTIJECT шло тяжело, а почему?
Пластик был непривычен. Не хватало тяжести, какой-то тактильности. Может быть, людям не нравилась агрессивная политика по внедрению всего одноразового. Может быть, не хотели переходить на неизвестный тогда бренд. Причин было много, но сейчас, когда я захожу в клиники, мне все говорят: а вот мы используем. И хочется спросить, а чего ж вы 10 лет назад кричали, что никогда в руки это не возьмете?
Просто время прошло. Для того чтобы технология прижилась, нужно, помимо грамотного продвижения, научного обоснования, законодательного комфорта, еще и социальную сферу подключить - чтобы заклятая подружка на эту технологию перешла, чтобы в соседней деревне начали пользоваться. Какие-то такие, общекультурные сдвиги должны произойти.
А потом, люди не сразу всё улавливают. Вот представьте, мы 10 лет рассказывали про ARTIJECT, я уже по всей России, от края до края проехал, и везде показывал этот защитный колпачок. И вот приезжаю в город, где мы бывали очень часто. Подходит ко мне слушательница, которую я уже видел на семинаре. И говорит: вы знаете, у вашего шприца есть тааакааая скрытая функция, я только вчера узнала, сейчас вам ее покажу – и поднимает этот колпачок.. Тогда я понял, что обучение должно быть непрерывным.
Продолжая тему новых разработок – что-то за последние годы заставляло вас сказать «вау»?
- Ну, далеко ходить не надо. Два года назад в лаборатории под руководством профессора М.А. Грина (РТУ-МИРЭА), где я работаю, был синтезирован новый местный анестетик.
Получилось очень интересно. Я был на какой-то конференции 10 лет назад, и там, как в анекдоте – я, японец и кореец поспорили о том, что к 2022 году мы синтезируем новую анестезию. Пора уже все-таки. Потому что, давайте честно, артикаин, мепивакаин – это свидетели второй половины ХХ века. А лидокаин вообще ровесник II мировой войны.
Итак, мы поспорили, и в итоге все рабочие группы сделали какой-то новый препарат. Одни сделали вещество, которое содержало в себе железо и управлялось магнитом. Но там очень маленькая мощность была, потому что мощнее для тканей было бы разрушительно.
Еще одни использовали ультразвук. То есть вводили анестетик, потом прикладывали ультразвук, он там вибрировал, молекула возбуждалась. Это как в теплой воде ногами поболтать – станет чуть-чуть потеплее, а потом все угаснет. Вот эффект был такой же.
А мы сделали совершенно новую композицию, активный анестетик. Назвали его красиво – Этерокаин, от слова ether, «эфир». Представьте: мы ввели анестетик в ткань, он начинает работать. Мы понимаем, что эффекта недостаточно. Я беру лампочку определенной длины волны синего спектра, свечу туда, где была проведена анестезия – и включается магия: молекула вещества в тканях начинает вращаться и полностью занимает область обезболивания. Потом я закончил работать с нервами, и мне надо убрать эту анестезию. Я беру другую лампочку, оранжевого спектра, свечу. Молекула разворачивается, и действие анестезии заканчивается.
Это фактически анестетик нового принципа действия?
Это называется фотофармакология. То есть основное вещество усиливается или приобретает новые свойства под действием света.
Важно то, что мы обнаружили у него еще несколько свойств, помимо основного. Когда вещество разворачивается в тканях, оно становится очень сильным антиаритмическим препаратом. И оно способно не просто снять приступ, а вылечить аритмию человека. Поэтому сейчас идет вторая работа – исследование, как наш этерокаин работает на кардиомиоцитах.
И третье действие – антимикробное: когда мы активируем его светом, он стерилизует ткани изнутри. А так как вся фотофармакология работает по принципу высвобождения кислорода, то возможности выработать к нему резистентность у организма нет. Нельзя выработать резистентность к кислороду, тело просто погибнет. Поэтому он у нас еще и идеальный антибиотик получился.
Это триумф российского синтеза. Я считаю, что за последние 10 лет это самое большое достижение в фармакологии.
Звучит действительно фантастически. А на каком вы сейчас этапе?
В прошлом году прошли испытание на клетках, сейчас уже на животных. Если поборемся, то, наверное, дойдем до клинических испытаний через год, а потом уже на рынок.
Чтобы не пропустить анонсы новых интервью с экспертами и другие интересные материалы – подписывайтесь на наш Telegram-канал!